Kontrola ZUS z powodu zwolnienia L4. Co musisz wiedzieć?

Jak wygląda kontrola ZUS? Co jeszcze warto wiedzieć na ten temat, aby uniknąć nieprzyjemności?

Prawo do pobierania zasiłku chorobowego przysługuje osobom zatrudnionym na umowę o pracę (ubezpieczonym przez okres minimum 30 dni), a także zleceniobiorcom (ubezpieczonym przez okres minimum 90 dni). Zasiłek chorobowy przysługuje także osobom, które opiekują się chorym członkiem rodziny. Zwolnienie lekarskie, zwane potocznie L4, wystawia lekarz posiadający odpowiednie upoważnienie z ZUS, niezależnie od specjalizacji. Zakład Ubezpieczeń ma jednak prawo do kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich. Jak wygląda kontrola ZUS? Co jeszcze warto wiedzieć na ten temat, aby uniknąć nieprzyjemności?

Co wolno, a czego nie wolno na zwolnieniu lekarskim?

Istnieje wiele chorób, które uniemożliwiają pracownikowi wykonywanie obowiązków – od zwykłego przeziębienia po choroby przewlekłe. O tym, czy dana osoba jest w stanie pracować, decyduje lekarz. To, czy specjalista wystawi choremu zwolnienie, zależy od stanu pacjenta, a także charakteru wykonywanej przez niego pracy. W przypadku choroby zakaźnej zwolnienie lekarskie ma zapobiec dalszemu rozprzestrzenianiu się wirusa. Odesłanie pracownika do domu ma także przyspieszyć proces rekonwalescencji.

ZUS ma prawo skontrolować, czy osoba, która otrzymała zwolnienie, rzeczywiście jest niezdolna do pracy. Istnieją dwa rodzaje zwolnień. Osoby, którym lekarz przypisał kod 1 (oznaczający zwolnienie „leżące”, takie osoby muszą bezwzględnie pozostawać w domu przez cały okres trwania zwolnienia, z wyjątkiem wizyty u lekarza lub w aptece). Sprawa wygląda nieco inaczej w przypadku zwolnienia „chodzącego” oznaczonego kodem 2. Osoby, które otrzymały ten rodzaj zwolnienia, nie muszą przez cały okres przebywać w domu. To nie znaczy jednak, że mogą w tym czasie wybrać się na wakacje lub dokończyć remont. W przeciwieństwie do osób, które otrzymały kod 1, mogą jednak wyjść po zakupy lub na spacer. W uzasadnionych przypadkach lekarz może zezwolić na wyjazd (np. jeśli lekarz uzna, że zmiana otoczenia może pozytywnie wpłynąć na przebieg terapii). W obu przypadkach zabronione jest jednak wykonywanie jakiejkolwiek pracy zarobkowej.

Czym jest kontrola ZUS?

ZUS ma prawo do skontrolowania każdej osoby ubezpieczonej przebywającej na zwolnieniu lekarskim. Urzędnik może odwiedzić miejsce pobytu chorego wskazane na zwolnieniu lekarskim (które nie musi być tożsame z miejscem zameldowania ani nawet miejscem zamieszkania; druga sytuacja może mieć miejsce w sytuacji, gdy chory potrzebuje całodobowej opieki i w trakcie zwolnienia przebywa np. u rodziny). Niezastanie osoby przebywającej na zwolnieniu w miejscu pobytu nie jest równoznaczne ze wstrzymaniem wypłacania zasiłku. Chory ma jednak obowiązek udzielenia wyjaśnień. Odmowa może być podstawą do przerwania wypłacania świadczeń.

Przepisy rozszerzające uprawnienia ZUS, obowiązujące od 1 stycznia 2022 roku, wywołały spore zamieszanie. W sieci pojawiły się doniesienia o tym, że kontrolerzy będą mogli m.in. pozyskiwać dane od operatorów komórkowych oraz instytucji finansowych po to, aby jeszcze skuteczniej weryfikować zasadność wystawianych dokumentów. Obawy te okazały się jednak bezzasadne. Kontrolerzy nie mogą uzyskać prawa do przetwarzania takich danych. Mogą za to sprawdzić, np. czy osoba przebywająca na zwolnieniu u jednego pracodawcy nie wykonuje pracy dla innego.

Celem kontroli jest weryfikacja, czy pracownik w czasie przebywania na zwolnieniu lekarskim nie pracuje zarobkowo, a także, czy nie wykonuje innych czynności, które mogłyby utrudniać rekonwalescencję.

Czy ZUS może kwestionować zwolnienia lekarskie?

Tak, ZUS ma prawo do zakwestionowania zwolnienia lekarskiego. Kontrola może zostać podjęta zarówno na wniosek pracodawcy, jak i lekarza orzecznika ZUS. Lekarz może stwierdzić, że zachowanie pracownika w trakcie przebywania na zwolnieniu (także „chodzącym”) mogło wpłynąć na pogorszenie jego stanu zdrowia i zaprzestać wypłaty świadczenia. Kontrola może zakończyć się także skróceniem okresu przebywania na zwolnieniu, jeśli lekarz orzecznik ZUS stwierdzi, że osoba chora jest zdolna do pracy. Co istotne, osoba ubezpieczona nie ma możliwości odwołania się od decyzji ZUS-u. Ma jednak prawo do odwołania się od decyzji o wstrzymaniu wypłaty zasiłku chorobowego. Ubezpieczony może także ubiegać się o nowe zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy.

Czy ZUS ma prawo wezwać pracownika na komisję lekarską?

Komisja lekarska Zakładu Ubezpieczeń Społecznych zajmuje się wydawaniem orzeczeń dotyczących czasowej niezdolności do pracy. Decyzję wydaje na podstawie m.in. wywiadu chorobowego czy wyników badań lekarskich. ZUS ma prawo wezwać pracownika do stawienia się na komisji lekarskiej. Ubezpieczony, w uzasadnionych przypadkach, może złożyć wniosek o to, aby badanie przez komisję lekarską odbyło się w miejscu jego pobytu.

“Utraciłam prawo do zasiłku chorobowego po kontroli” – analiza przypadku

Pani Anna otrzymała zwolnienie lekarskie w terminie od 11 do 30 kwietnia 2022 roku z adnotacją „chory powinien leżeć”. 20 kwietnia na wniosek pracodawcy przeprowadzona została kontrola. Pracownica była obecna w miejscu pobytu wskazanym na zwolnieniu, lecz wykonywała prace ogrodowe. Został sporządzony protokół kontroli. Pracodawca nie wypłacił pracownicy zasiłku chorobowego za cały okres, czyli od 11 do 30 kwietnia 2022 roku, wskazując, że pracownica w tym czasie wykonywała czynności, które mogły negatywnie wpłynąć na jej stan zdrowia i są niezgodne z celem zwolnienia.

O jakiej porze może nas odwiedzić pracownik ZUS?

Trudno udzielić jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie, ponieważ przepisy nie zabraniają kontroli w konkretnych godzinach. Sposób przeprowadzania kontroli nie może jednak naruszać godności i dóbr osobistych pracowników. Najczęściej kontrole odbywają się w godzinach pracy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych.

Kontrola L4 w sobotę lub niedzielę – czy jest możliwa?

Osoby przebywające na zwolnieniach lekarskich często zastanawiają się, czy ZUS ma możliwość przeprowadzenia kontroli w sobotę lub niedzielę. Teoretycznie tak, ponieważ przepisy tego nie zabraniają. Praktycznie jest to jednak mało prawdopodobne (co nie oznacza, że niemożliwe), ponieważ osoby zatrudnione w Zakładach Ubezpieczeń Społecznych pracują od poniedziałku do piątku.

Co grozi za niezależnie pobrane świadczenia z ZUS?

Czy osoby, które przebywają na zwolnieniu lekarskim, ale zamiast dochodzić do zdrowia, przeprowadzają remont, jadą na wakacje lub wykonują zlecenia dla innego pracodawcy, mają podstawy do tego, aby obawiać się kontroli z ZUS-u? Zdecydowanie tak! Ustawa, która weszła w życie 1 stycznia 2022 roku, daje możliwość zażądania od pracownika, który pobierał nienależny mu zasiłek chorobowy, zwrotu świadczenia. Urzędnicy szczególnie przyjrzą się osobom przebywającym na zwolnieniu dłużej niż 30 dni. Większą szansę na kontrolę mają również osoby pobierające wysokie zasiłki. Nieuzasadniona nieobecność podczas kontroli zwolnienia lekarskiego może skutkować także wypowiedzeniem przez pracodawcę umowy w trybie dyscyplinarnym.